Sveikatos draudimas: sveikatos draudimo esmė, paskirtis ir rūšys Rusijos Federacijoje

2024 Autorius: Howard Calhoun | [email protected]. Paskutinį kartą keistas: 2023-12-17 10:34

Demografinė padėtis, besikeičiantys vyriausybės prioritetai biudžeto išlaidų srityje lėmė privačių sveikatos finansavimo š altinių vaidmens didėjimą. Visose šalyse, kuriose intensyviai vystomas medicininis draudimas, atsiranda individualūs produktai, apsaugantys klientų gyvybę ir sveikatą. Rusija nėra išimtis. Apsvarstykite pagrindines sveikatos draudimo rūšis Rusijos Federacijoje.

Essence

Būtina atskirti sąvokas „draudimo medicina“ir „sveikatos draudimas“. Pirmuoju atveju kalbame apie sveikatos priežiūros sektoriaus finansavimo būdą, o antruoju – apie veiklos rūšį. Leiskite mums išsamiau apsvarstyti sveikatos draudimo pobūdį ir rūšis.

Šis terminas reiškia tam tikrą gyventojų socialinės apsaugos formą sveikatos priežiūros srityje. Jos paskirtis – įvykus draudžiamajam įvykiui suteikti piliečiamsgalimybę sukauptų pinigų sąskaita gauti medicininę pagalbą bei finansuoti profilaktines procedūras. Sveikatos draudimo rūšys yra privaloma ir savanoriška gyventojų apsauga.

Šio proceso esmė – rizikos, susijusios su sveikatos praradimu (laikinu ar visam laiku), perdavimas ir išlaidų, susijusių su jos atkūrimu, kompensavimas. Sandoris su draudiku įforminamas sutartimi. Objektas – rizika gauti išlaidas, patirtas dėl apdraustojo asmens kreipimosi į gydymo įstaigą dėl medicininės priežiūros. Įmokos dydis apskaičiuojamas atsižvelgiant į draudžiamojo įvykio tikimybę, kliento sveikatos būklę, amžių ir kitus veiksnius. Dalykai yra: piliečiai, apdraustieji, medicinos organizacija.

Draudimo medicinos veikimo principai yra fiksuoti įstatymų leidybos lygmeniu:

• rusų dalyvavimas privalomojo sveikatos draudimo programose (CHI);
• pagalbos gyventojams teikimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą apimtis ir sąlygos;
• nemokamų paslaugų skaičius;
• Maldovos Respublikos piliečių dalyvavimas savanoriškame draudime (VHI), kuris apima paslaugas, viršijančias CHI programą;
• VHI ir CHI derinys.

Teisinė problemos pusė

Piliečių teisės sveikatos priežiūros srityje yra įtvirtintos str. Rusijos Federacijos Konstitucijos 41 straipsnis ir įstatymas „Dėl sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“. Šiose taisyklėse teigiama, kad visi piliečiai turi teisę į medicininę priežiūrą. Valstybės ir savivaldybių institucijose ji teikiama nemokamai, tai yra biudžeto lėšomis,draudimo įmokų ir kitų pajamų. Rusijos Federacijos teritorijoje gyvenantiems gyventojams ir nerezidentams taikoma CHI. Tai reiškia, kad sveikatos priežiūra turi patenkinti žmonių poreikį išlaikyti sveikatos lygį, nepaisant jų materialinių galimybių.

Sveikatos draudimas: rūšys, skirtumai

Rusijos Federacijos teritorijoje galite išduoti privalomojo, savanoriško ir tarptautinio sveikatos draudimo polisą. Visi trys tipai skiriasi teikiamų paslaugų kaina, kokybe ir kiekiu. CHI politika yra privaloma visiems asmenims, gyvenantiems Rusijos Federacijos teritorijoje. Be jos nemokamai teikiama tik būtinoji medicinos pagalba. Jei draudikas pageidauja gauti didesnį ar kokybiškesnį paslaugų kiekį, jis įsigyja VHI polisą. Turistai, keliaujantys už Rusijos Federacijos teritorijos ribų, privalo turėti tarptautinį draudimą.

CMI

Neįgalumo rizika reiškia riziką, kurios asmuo negali kontroliuoti, tačiau dėl to patiriamos didelės išlaidos. Jie liečia ne tik atskirus piliečius, bet ir visą visuomenę. Ji suinteresuota išlaikyti visų narių sveikatą.

Privalomasis sveikatos draudimas yra socialinio draudimo rūšis. Ji garantuoja apsaugą susirgus visiems asmenims vienodai. Privalomasis sveikatos draudimas – tai turto apsaugos rūšis, suteikianti visiems piliečiams, nepaisant lyties, amžiaus ir socialinės padėties, vienodas galimybes gauti medicininę pagalbą. Ji įgyvendinama per fondų sistemą (Federalinė,teritorinės) ir specializuotos organizacijos. Pastarieji MHI operacijas vykdo nekomerciniais pagrindais. Draudikai yra tarpininkai tarp fondų ir piliečiams paslaugas teikiančių institucijų. Visos sistemos organizavimas ir kontrolė vykdoma per fondus – ne pelno institucijas, kurios veikia pagal Rusijos Federacijos įstatymus.

CHI finansuojamas draudimo įmokomis (3,6% vienkartinio mokesčio atskaitymai), įmokomis iš biudžeto. Šioje sistemoje darbdaviai veikia kaip draudikai, kurie privalo sudaryti sutartis visų lygių darbuotojų, individualių verslininkų ir valdžios institucijų naudai.

CMI politika

Šis dokumentas patvirtina Rusijos Federacijos piliečio teisę gauti nemokamą medicininę priežiūrą pagal programą. Jame pateikiama informacija apie poliso savininką, sutarties su draudimo bendrove numeris, žyma prie konkrečios klinikos.

Polisą galite išduoti bet kurioje draudimo bendrovėje, įtrauktoje į CHI registrą. Jis veikia visoje Rusijos Federacijos teritorijoje. Pasikeitus vardui, pavardei, gyvenamajai vietai, dokumentų duomenims ar atsiradus netikslumams polisas turi būti išduodamas pakartotinai per vieną mėnesį. Turite raštu informuoti draudimo bendrovę apie poliso praradimą, o tada tęsti pakeitimo procedūrą.

Paslaugų programos

Garantuotos pagalbos apimtis ir sąlygos nustatomos specialiu dokumentu. Pagrindinę programą rengia Sveikatos apsaugos ministerija ir tvirtina Vyriausybė. Ant jospagrindu kuriamos teritorinės programos. Juose nurodomos pagrindinės sveikatos draudimo rūšys, teikiamų paslaugų kiekis ir kokybė, tarifų struktūra, apmokėjimo už pagalbą būdai. Apdraustųjų teisės gauti CHI yra vienodos visoje Rusijos Federacijos teritorijoje.

Pagrindinė programa teikia pirminę sanitarinę, profilaktinę, specializuotą medicininę priežiūrą žmonėms, sergantiems šiomis ligomis:

• infekcinis, parazitinis (išskyrus venerines ligas, tuberkuliozę ir AIDS);
• vėžys, oda, endokrininės sistemos ligos;
• netinkama mityba, nervų, urogenitalinės sistemos darbas;
• kraujotakos sistemos ligos;
• akių, ausų ir kvėpavimo takų ligos;
• traumos;
• raumenų ir kaulų sistemos ligos;
• įgimtos suaugusiųjų anomalijos;
• susilpnėjusi imuninė sistema;
• chromosomų anomalijos;
• nėštumas, gimdymas ir abortas.

Teritorinė programa apima:

• sąrašas ligų ir pagalbos, teikiamos piliečiams už biudžeto asignavimus ir teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšas, sąrašas;
• medicininės pagalbos teikimo tam tikroms gyventojų kategorijoms tvarka;
• gyvybiškai svarbių vaistų ir medicinos produktų, be kurių neįmanoma suteikti medicininės priežiūros, sąrašai;
• vaistų, išduodamų pagal receptą nemokamai arba su 50 % nuolaida, sąrašas;
• dalyvaujančių organizacijų sąrašasįgyvendinant programą.

Teritorinėje programoje dalyvaujančios medicinos organizacijos gali teikti mokamas paslaugas:

1. Sąlygomis, kurios skiriasi nuo pateiktų programoje, įskaitant kliento pageidavimą:

• individualaus medicininio stebėjimo posto stacionariniam gydymui įsteigimas;
• nesvarbių vaistų vartojimas.

2. Paslaugos teikiamos anonimiškai.

3. Nerezidentai, asmenys be pilietybės, kurie neturi CHI politikos.

4. Kai apdraustasis kreipiasi savarankiškai, išskyrus skubius atvejus, specializuota pagalba.

Suteikiamos mokamos paslaugos, viršijančios garantuotas CHI apimtis. Sutartyje nustatytos medicininės pagalbos rūšys ir apimtys, kuri teikiama nemokamai. Atsisakymas sudaryti sutartį neturėtų būti priežastis sumažinti pagal valstybinę programą teikiamų paslaugų kokybę ar kiekį.

Savanoriškas sveikatos draudimas

Norėdami gauti medicinines paslaugas, viršijančias nustatytą minimumą, turite išduoti VHI polisą. Tarp kliento ir draudimo bendrovės sudaroma sutartis, pagal kurią mainais už sumokėtą įmoką draudikas įsipareigoja finansuoti ligos ar traumos gydymo išlaidas.

Priklausomai nuo įmokų formos, išskiriamos šios savanoriško sveikatos draudimo rūšys: pirminis ir papildomas. Pirmuoju atveju kalbame apie gydymo išlaidų apmokėjimą (t.y. pinigus draudiko rankose). Negauk). Be to, draudimas numato apmokėti procedūras, kurios neįtrauktos į PSD (eksperimentinis gydymas, odontologijos ir protezavimo paslaugos, vėžio gydymas ir kt.), ir netiesioginės išlaidos (negautas uždarbis dėl negalios, vaiko priežiūros atostogos ir kt.).

VHI galima atlikti individualiai arba kolektyviai. Antrasis variantas populiaresnis visame pasaulyje. Šiuo atveju apdraustasis yra įmonė (darbdavys), o apdraustasis – jos darbuotojai. Pagal susitarimą piliečiai gali gauti medicininę pagalbą susidarius tam tikroms aplinkybėms. Šios rūšies sveikatos draudimas Rusijos Federacijoje veikia savanoriškai. Tai reiškia, kad polisas perkamas kliento pageidavimu, o ne be reikalo.

Išmokėjimai

VHI tarifai apskaičiuojami remiantis medicinine statistika, pagrindiniais demografiniais rodikliais (gyvenimo trukmė, mirtingumas), sergamumo ir hospitalizavimo rodikliais. Mokėjimas priklauso nuo sutarties trukmės. Metiniam polisui tarifai skaičiuojami atsižvelgiant į apdraustojo priklausymą konkrečiai amžiaus grupei. Mokėjimai atliekami iš einamųjų įmokų. Ilgalaikių sutarčių tarifuose atsižvelgiama ne tik į amžių, bet ir į demografinius veiksnius, sergamumo statistiką sutarties galiojimo metu. Įnašai finansuoja einamuosius mokėjimus ir sudaro rezervus būsimiems mokėjimams.

Bilietų kainos

Sveikatos draudimas, kurio paskirtis, rūšys buvoanksčiau svarstytos, yra skirtos apsaugoti asmenų turtinius interesus neįgalumo atveju. Tačiau VHI serga asmenys, kurių individualios sveikatos ypatybės skiriasi nuo vidutinių, o ligos atsiradimo tikimybė yra didesnė.

Tokių polisų tarifai yra labai skirtingi. Atsižvelgiant į medicininės apžiūros rezultatus, jie skirstomi į šias grupes:

• 1 grupė – praktiškai sveiki asmenys, neturintys paveldimumo naštos. Yra vaikų, peršalimas, apendicitas, išvarža; be žalingų įpročių; nedirba pavojingose pramonės šakose.
• 2 grupė – asmenys, kuriems yra padidėjusi rizika susirgti ligomis, kurias apsunkina paveldimumas sergant cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių, inkstų ir tulžies akmenligės, psichikos ligomis. Yra buvę galvos smegenų traumų; turėti žalingų įpročių; darbas kenksmingomis gamybos sąlygomis.
• 3 grupė – darbingi asmenys, sergantys lėtinėmis ligomis; piktnaudžiauti alkoholiniais gėrimais, vartoti raminamuosius vaistus; sergant neuroze, hipertenzija, vainikinių arterijų liga be krūtinės anginos.

Tarifų tarifai yra diferencijuojami pagal visus šiuos rodiklius ir apskaičiuojami kiekvienai krypčiai atskirai.

Teisių pažeidimai

Visos svarstomos sveikatos draudimo rūšys veikia pagal tuos pačius principus. Paaiškėjus vienam iš šių faktų, piliečių teisės gauti kokybišką medicininę priežiūrą laikomos pažeistomis:

• neteisėtamedicinos personalo lėšų, skirtų pagalbai teikti, surinkimas valstybinėje programoje numatytomis sumomis;
• neteisėtas lėšų surinkimas į gydymo įstaigų kasą už pagalbos suteikimą, siuntimų išrašymą, vaistų receptų išrašymą;
• vaistų ir medicinos produktų iš sąrašo, patvirtinto pagal programas, įsigijimas pacientų lėšomis;
• medicininės priežiūros sąlygų nesilaikymas;
• atsisakymas suteikti pagalbą pagal privalomąjį sveikatos draudimą.

Išsamią informaciją apie tai, kokias sveikatos draudimo rūšis galima įsigyti konkrečiame regione, galite gauti iš bendrovės, Teritorinio CHI fondo, Sveikatos komiteto.

Tarptautinė praktika

Sveikatos paslaugų prieinamumas yra pagrindinė bet kurios šalies problema. Prioritetinės sveikatos draudimo rūšys labai priklauso nuo istorinių tradicijų. JAV visų rūšių sveikatos draudimas finansuojamas iš savanoriškų įmokų. Dauguma šalių neturi viešojo finansavimo programos. Jiems VHI yra absoliuti būtinybė. Valstybinėse programose dalyvauja pagyvenę ir nepasiturintys žmonės. Tačiau visiems dirbantiems asmenims už VMI polisą moka darbdaviai. JK turi Nacionalinę sveikatos tarnybą. VHI politika sudaryta taip, kad klientai galėtų susimokėti už neplaninį chirurginį gydymą ar pagerinti medicinos paslaugų kokybę. Kai kuriose šalyse antrinėje rinkoje kuriamos piliečių sveikatos draudimo rūšys, skirtos papildomiems mokėjimams, kurių neapima įprastinė polisa. Programos Europojevalstybės parama. Tačiau svarbiausias finansavimo š altinis yra privalomojo draudimo polisai.